Краткое резюме доклада о расследовании происшествия на нефтяной платформе "Глубоководный Горизонт" (Deepwater Horizon)

   Данный доклад является результатом работы внутренней следственной группы BP по расследованию происшествий. Представленная в нем точка зрения отражает позицию только вышеупомянутой команды и никоим образом не связана с прочими физическими или юридическими лицами. Настоящий отчет создан группой исключительно для, и по инициативе BP в соответствии с техническим заданием. Ответственность за решение по обнародованию результатов этой работы целиком и полностью лежит на BP. Доклад не был подготовлен в качестве ответа третьей стороне в процессе следствия, дознания или же судебного разбирательства.

   При подготовке доклада перед следственной группой не стояла задача оценки собранных данных по стандартам правовых или иных норм, определения степени вины участников происшествия, оценки их намерений и т.д. Таким образом, нельзя считать допустимым использование представленных фактов в ходе суда или иного разбирательства.

   Представленный отчет основывается на информации, доступной группе во время проведения расследования; наличие дополнительных данных могло привести к иным выводам и изменить конечную точку зрения команды и представленное в докладе заключение.

   Время от времени, получаемая рабочей группой в процессе следствия информация оказывалась противоречивой, неточной или неподтвержденной. Недопустимость принятия "на веру" таких данных очевидна, и при оценке подобных фактов группа стремилась добиться максимальной объективности. Однако необходимо признать, что принятие иных коэффициентов значимости для каких-либо факторов или же отличные заключения по определенной информации в других исследованиях возможны.

   В ходе расследования члены команды проводили различного рода интервью, и настоящий доклад опирается на понимание группой предоставленной во время бесед информации. Какого-либо рода запись интервью (стенограмма и т.п.) не производилась; пометки, сделанные во время разговоров членами команды, на оценку и одобрение опрашиваемым не предоставлялись. Во время каждого интервью в любой момент времени присутствовало, по крайней мере, двое членов следственной группы; при анализе и последующем использовании полученных во время бесед данных принималось во внимание соответствие или противоречивость другим источникам.

   Отчет следует рассматривать в целостности, его отдельные отрывки могут трактоваться только в общем контекста доклада. Обсуждение или анализ, в любой мере основанный на работе, проведенной третьими сторонами по заказу следственной группы, например, результаты лабораторных исследований или подготовленные уполномоченными лицами данные, подлежит тем же самым оценкам и имеет те же самые ограничения, что и собственные действия команды.

   Для более наглядного представления информации и сценариев развития событий использованы графические изображения; они могут быть структурно упрощены, или же не соответствовать реальным масштабам, так как основное предназначение подобной графики — облегчение читателю восприятия темы в контексте конкретного обсуждения.

   Там, где это уместно, в докладе представлены ссылки на источники или природу информации, на основе которой был проведен анализ или сделаны выводы. В тех случаях, когда такие ссылки усложняли восприятие материала или чрезмерно повторялись, они были опущены.


   Вечером 20 апреля 2010 года активные операции по проверке герметичности скважины Макондо (Macondo) привели к неконтролируемому выбросу углеводородов на принадлежащую Transocean буровую платформу "Глубоководный Горизонт", став причиной последовавших пожаров и взрывов на последней. В результате происшествия одиннадцать человек погибли, 17 получили ранения. Пожар, подпитываемый углеводородными продуктами из скважины, длился 36 часов, пока платформа не затонула. Углеводороды продолжали проистекать из резервуара через скважину и противовыбросный превентор (ПВП) на протяжении 87 дней, что вызвало разлив нефти национального значения.

   Компания BP Exploration & Production Inc. на условиях лизинга являлась оператором сектора 252 подводного каньона Миссисипи (Mississippi Canyon), включающего в себя скважину Макондо. После катастрофы BP сформировала следственную группу, задачами которой были определены: сбор фактов, касающихся техногенной аварии, анализ доступной информации для определения возможных причин происшествия и выработки рекомендаций для предотвращения подобных случаев в будущем.

   Созданная BP команда приступила к работе незамедлительно, сразу после начала ликвидации последствий аварии. Она действовала независимо от прочих внутренних групп реагирования и внешних организаций. Возможности по сбору информации были лимитированы естественными факторами, такими как недостаток вещественных доказательств и ограниченный доступ к потенциально значимым свидетелям. Тем не менее, следственная группа имела в своем распоряжении часть актуальных данных по состоянию платформы в режиме реального времени, документы, освещающие различные аспекты проектирования и строительства скважины Макондо, ответы на вопросы из собственных интервью со свидетелями и показания, данные на общественных судебных слушаниях. Кроме того, команда при анализе и сопоставлении фактов использовала свободно распространяемую другими компаниями, такими как Transocean, Halliburton и Cameron, информацию. За время расследования в группу было привлечено более 50 собственных и наемных специалистов по широкому спектру областей: общей безопасности, эксплуатации, подводным операциям, глубоководному бурению, контролю состояния скважин, цементированию, динамическому моделированию выброса веществ из скважин, системам противовыбросных превенторов и анализу рисков.

   В настоящем докладе содержится анализ событий, приведших к аварии, описание восьми ключевых находок, связанных с причинно-следственной цепью событий, и рекомендации по недопущению аналогичных катастроф в будущем. Следственная группа работала отдельно от прочих занимающихся расследованием аварии компаний, а сделанные выводы и рекомендации не проходили какого-либо согласования с третьими сторонами. Кроме того, на момент подготовки данного отчета продолжались прочие следственные мероприятия, организованные, например, Береговой охраной США (U.S. Coast Guard), Бюро по управлению энергоресурсами океана (Bureau of Ocean Energy Management) и Президентской национальной комиссией (President’s National Commission). Хотя благодаря публикации результатов вышеназванных исследований с течением времени понимание причин катастрофы только улучшится, содержащейся в настоящем докладе информации достаточно для получения представления об аварии и необходимых мерах для недопущения схожих происшествий.

   Катастрофа, произошедшая 20 апреля 2010 года, в первую очередь, обусловлена разрушением целостности скважины с последующей потерей гидростатического контроля. Последовавший за этим отказ ПВП-оборудования с невозможностью управления потоком нефтяных продуктов из скважины, в свою очередь, привел к выбросу углеводородов и их последующему воспламенению. Наконец, противовыбросный превентор оказался неспособным выполнить свои функции в экстренной ситуации, не запечатав скважину после первоначальных взрывов.

   В ходе расследования команда использовала древовидные модели для анализа возможных причин отказа оборудования, рассмотрения различных сценариев развития событий и способствующих катастрофе факторов.

   В конечном счете, было выявлено восемь ключевых факторов, приведших в совокупности к аварии. Эти находки вкратце описаны ниже. Общий обзор проведенного командой анализа и сделанных выводов представлен в Разделе 4. В Разделе 5 размещены подробные данные по аварии на платформе "Глубоководный Горизонт". На Рисунке 1 изображено подробное устройство скважины Макондо.

1. Кольцевой цементный барьер не изолировал углеводороды. За день до аварии цемент был закачан в корпус бурового столба и в кольцевой барьер для предотвращения преждевременного проникновения нефти в скважину из разрабатываемого резервуара. Выбранный для кольцевого барьера, располагающегося в непосредственной близости от содержащих углеводороды пластов, цемент оказался легкой формой жидкого пенистого нитрифицированного раствора. Видимо, физические характеристики данного материала были ошибочно приняты за достаточные для обеспечения требуемой прочности. Из-за проникновения азота внутрь конструкции, последняя не смогла выдержать давления углеводородов, которые начали неконтролируемо поступать в скважину. Следственная группа установила, что при расчетах, проектировании, тестировании кольцевого барьера, контроле качества и оценке рисков были допущены ошибки.
    
2. Барьеры отстойника не изолировали углеводороды. После того как углеводороды сквозь кольцевой барьер попали в скважину, они проникли вовнутрь корпуса бурового столба размером 25.1 на 17.8 см в сечении через установленные внизу корпуса отстойника. Следует отметить, что поток нефтяных продуктов устремился в скважину, не повредив сам кольцевой корпус бурового столба, а прошел внутри него. Это говорит о том, что оба расположенных в отстойнике барьера не справились со своей задачей, не сдержав проникновение углеводородов внутрь корпуса. Первый барьер был также создан из цемента, второй же представлял собой плавающий обратный клапан — специальное устройство сверху отстойника, предназначенное для предотвращения проникновения жидкости в корпус. Следственная группа установила, что наиболее вероятным следует считать сценарий проникновения углеводородов именно через барьеры в отстойнике, а не повреждения в корпусе бурового столба, стенках скважины или корпус подвешенного механизма герметизации. Следственная группа выявила потенциальные причины отказа вышеназванных компонентов, объясняющие последующее проникновение углеводородов в корпус бурового столба.
   
3. Несмотря на отрицательные результаты теста на давление, установлению целостности скважины внимания уделено не было. До того, как временно покинуть скважину, было проведено тестирование для проверки целостности имеющихся механических барьеров (отстойник, корпуса бурового столба и корпуса подвешенного механизма герметизации), которое дало негативный результат. Среди прочего, проверки включали в себя замену тяжелого бурового раствора более легкой морской водой для помещения скважины в состояние контролируемого недостаточного дисбаланса. В ретроспективе, показания давления и volume bled, получаемые во время тестов, служили признаками существования канала (потока) связи с резервуаром, что, в свою очередь, свидетельствовало о том, что целостность барьеров не обеспечена. Эти данные были неправильно интерпретированы экипажем буровой платформы Transocean и руководящими должностными лицами BP; было принято неверное решение об успешном прохождении теста и целостности скважины с имеющимися механизмами.
    
4. Утечка не была выявлена до последнего момента, когда углеводородные продукты оказались непосредственно на поверхности. Так как негативные результаты теста на давление были приняты за положительные, операции со скважиной продолжились: она была переведена в состояние избыточного дисбаланса, при котором дальнейшее проникновение нефтяных продуктов из резервуара приостановлено. Позже, в процессе выполнения стандартных процедур по подготовке к временному уходу со скважины, буровая жидкость была вновь заменена морской водой, что привело скважину к недостаточному дисбалансу. Со временем, это обстоятельство в сочетании с отсутствием целостности механических барьеров позволило углеводородным продуктам начать проникать в буровой столб без какой-либо реакции ПВП-оборудования. Этот процесс сопровождался повышением давления в буровом столбе и прочими заметными факторами, отслеживать которые возможно в режиме реального времени. Однако экипаж принял меры к восстановлению контроля над скважиной лишь спустя примерно 40 минут после начала утечки, когда нефтепродукты уже достигали поверхности с высокой скоростью. Экипаж буровой платформы не смог своевременно обнаружить утечку и предпринять необходимые действия до того, как углеводороды поднялись по буровому столбу и преодолели противовыбросный превентор.
   
5. Ответные действия, совершенные для восстановления контроля над скважиной, оказались неэффективными. Первыми действиями, предпринятыми после обнаружения утечки, стало закрытие ПВП и перенаправление восходящих потоков жидкости на дегазатор бурового раствора "Глубоководного Горизонта" вместо их увода за борт. Если бы жидкость отводилась за борт вместо использования сепаратора, у экипажа было бы больше времени на ответные действия, а последствия аварии могли бы быть уменьшены.
    
6. Перенаправление углеводородов на дегазатор, в конечном счете, привело к попаданию газа в вентиляционную систему платформы. После направления потока нефтепродуктов на сепаратор, вентиляция платформы практически осуществлялась с помощью 30.5 см труб, выполненных в форме "шеи гуся", быстро распространивших легковоспламеняющиеся вещества по всей площади Deepwater Horizon вместе с прочими поточными линиями. Это способствовало быстрому достижению газом источников воспламенения и существенно увеличило риск возгорания. Причина такого развития событий заключается в том, что, несмотря на предназначение системы дегазатора бурового раствора закачивать газ в специальные резервуары, скорость поступления углеводородов была слишком высокой, и расчетная нагрузка на сепаратор была сильно превышена.
    
7. Системы обнаружения газа и пожаротушения не предотвратили воспламенения углеводородов. Из потенциально хорошо защищенных от воспламенения зон углеводороды были разнесены по всей площади "Глубоководного Горизонта", в те области, где возгорание могло произойти с легкостью. Системы обогрева, вентиляции и кондиционирования воздуха, скорее всего, способствовали перемещению насыщенной газом воздушной смеси и в машинное отделение, где как минимум один из двигателей при сложившейся ситуации вышел на внештатный режим работы и мог послужить очагом воспламенения.
    
8. Работая в режиме чрезвычайной ситуации, оборудование ПВП оказалось неспособным запечатать скважину. Существует три метода работы противовыбросного превентора в случае ЧС, ни один из которых не сработал.
    
   • Очень вероятно, что взрывы и пожар повредили связь ПВП с контрольным пунктом платформы, поэтому активировать вручную механизм экстренного отсоединения водоотделяющей колонны от скважины и герметизацию последней персоналу не удалось.
      
   • Неудовлетворительное состояние критически важных компонентов на "желтой" и "синей" управляющих панелях ПВП, по всей видимости, помешало автоматической активации аварийного режима самоуправления. В нем превентор должен был самостоятельно, без поданных вручную человеком команд, приступить к герметизации скважины при потере гидравлического давления, электропитания и удаленной связи с буровой платформой. Изучение управляющих панелей после происшествия показало, что на "желтой" панели вышел из строя важнейший электромагнитный клапан, а заряд расположенного в "синем" блоке аккумулятора находился на слишком низком уровне. Очень вероятно, что эти недостатки существовали и на момент аварии.
      
   • Управляемый удаленно механизм принудительного вмешательства, применяемый для инициирования среза бурильной трубы, — еще одно из устройств в составе ПВП для экстренных случаев. Скорее всего, через 33 часа после первых взрывов этот компонент противовыбросного превентора исполнил свою функцию, однако для герметизации скважины этого уже было недостаточно.

Посредством ревизии записей о техническом обслуживании и при обзоре открывшихся во время оценки состояния платформы фактов, следственная группа сделала вывод о наличии потенциальных недостатков при тестировании и техническом обслуживании систем управления противовыбросного превентора.

   Командой не было выявлено какого-либо определенного действия или бездействия, ставшего причиной аварии. Скорее, виной всему является сложная, взаимосвязанная серия событий и фактов, включающая в себя как присутствие механических неисправностей, так и непрофессионализм в человеческих решениях, неверные подходы в инженерном проектировании, практической реализации и взаимодействии экипажа. Все это в целом и привело сначала к самой возможности аварии, а затем и к стремительному развитию катастрофы по крайне негативному сценарию. С течением времени к инциденту оказались причастны несколько компании, команд рабочих и сложившиеся обстоятельства.

   Следственная группа разработала ряд рекомендаций для каждой из главных обнаруженных проблем, эти рекомендации присутствуют в настоящем отчете (См. Раздел 6 "Рекомендации следственной группы"). Данные рекомендации преследуют цель не допустить в будущем подобных катастроф, и в некоторых случаях они расширены за пределы простого анализа приведших к катастрофе причин.

   Среди других тем, эти рекомендации рассматривают проблемы контроля подрядчика и вопросы страхования, оценки рисков, а также мониторинга и отслеживания состояния скважин, практики проверки их целостности и технического обслуживания систем ПВП.

   Представляя финальную версию данного доклада, следственная группа считает поставленное техническое задание по расследованию происшествия выполненным (См. "Приложение A").

   Дополнительные вещественные доказательства могут стать доступными после дальнейшего восстановления подводного оборудования. Текущая деятельность, прочие проводимые расследования и судебные слушания также могут в дальнейшем помочь воссоздать более полную картину произошедшего. BP оставляет за собой право обдумывания позиции по тем или иным уликам в порядке их появления.

   Действительной можно признать необходимость оценки данной аварии для BP в потенциальном системном контексте, т.е. выходя за рамки непосредственных причин произошедшей единичной катастрофы.

   Наконец, с учетом сложного и взаимосвязанного характера данного инцидента, может быть целесообразным рассмотрение последствий аварии и сделанных по ней выводов всей индустрией.